概述：妊娠呕吐(vomiting of pregnancy)是指孕妇在早孕期间经常出现择食、食欲不振、轻度恶心呕吐、头晕、倦怠，称为早孕反应，一般于停经40天左右开始，孕12周以内反应消退，对生活、工作影响不大，不需特殊处理。而少数孕妇出现频繁呕吐，不能进食，导致体重下降，脱水，酸、碱平衡失调，以及水、电解质代谢紊乱，严重者危及生命。发病率为0.1%～2%，且多见于初孕妇，早孕时多见，极少数症状严重，可持续到中、晚期妊娠，预后多不良。恶性呕吐(pernicious vomiting)是指极为严重的妊娠剧吐，患者可因酸中毒、电解质紊乱、肝肾功能衰竭而死亡。

流行病学：发病率为0.1%～2%。多见初孕妇。

病因：尚未明确，可能与下列因素有关：

    1.内分泌因素

    (2)甲状腺功能改变：妊娠剧吐患者60%有短暂的甲状腺功能亢进。甲状腺激素升高一方面是由于HCG浓度升高刺激甲状腺分泌活性；另一方面甲状腺分泌一种HCG变构体而更加刺激甲状腺活性。患者呕吐的严重程度与游离甲状腺激素和促甲状腺素水平明显相关。

    2.精神及社会因素  恐惧妊娠、精神紧张、情绪不稳、依赖性较强以及社会地位低下、经济条件差的孕妇易患妊娠剧吐。

    3.神经因素  一方面妊娠早期大脑皮质的兴奋性升高而皮质下中枢的抑制性降低，从而使丘脑下部的各种自主神经功能紊乱，引起妊娠剧吐；另一方面，妊娠后子宫随妊娠月份增大，子宫内感受器受刺激，传导到大脑中枢而引起放射性反应，产生恶心、呕吐。

    4.其他因素

    (1)维生素缺乏：尤其是维生素B₆缺乏可导致妊娠剧吐。

    (2)过敏反应：已发现几种组胺受体亚型与呕吐有关，临床上抗组胺治疗呕吐有效。

    (3)幽门螺旋杆菌增多：与无症状的孕妇相比，妊娠剧吐患者血清抗幽门螺旋杆菌的IgG浓度升高。

发病机制：

    1.妊娠引起的血浆绒毛膜促性腺激素(HCG)水平急速升高  鉴于恶心、呕吐等早孕反应发展和消失的过程恰与孕妇血中HCG值上升和下降的时间吻合；滋养细胞疾病、多胎妊娠等情况孕妇血中HCG值显著更高，妊娠呕吐程度亦较重，妊娠剧吐的发生率增加，但一旦妊娠终止(即使是剧烈呕吐症状最重时)，症状立即消失。因而目前公认妊娠剧吐与血中HCG水平增高关系密切。但症状的严重程度个体差异很大，且不一定与HCG含量成正比。Goodwin等(1994)报道有妊娠剧吐者血浆总的HCG和β-HCG亚单位的浓度显著高于无呕吐症状的对照组。如今HCG的血浆浓度太高或上升太快已被公认是妊娠剧吐发病的一个主要因素。妊娠滋养细胞疾病和双胎妊娠时并发妊娠剧吐者较多见，这一事实也与该学说相符。

    2.甲状腺功能亢进症或甲状腺刺激  妊娠剧吐妇女伴发“亚临床甲状腺功能亢进症” 或“生化甲亢”(甲状腺功能的生化指标升高)已有众多文献记载。Leunen等报道他们住院的妊娠剧吐病人中23%孕妇表现甲状腺兴奋，这种甲状腺功能亢进症(甲亢)不同于一般甲亢。其一，病人没有经典的甲亢症状与体征，只是甲状腺功能的生化指标升高(故人们称之为“生化甲亢”)。其二是没有甲状腺抗体，不同于自身免疫性甲亢。

    Leylek等(1999)除报道与Tareen相同的结果外，还进一步报道了病例组的免疫参数中血清IgG、IgM、补体C3、补体C4和血中淋巴细胞计数显著高于对照组，而妊娠剧吐伴甲亢组其β-HCG、IgG和IgM较无甲亢的妊娠剧吐组显著较高。这个结果提示妊娠剧吐(伴有或无甲亢)时的β-HCG的活性作用及甲状腺的兴奋可能有机体免疫机制的参与。

    Panesar等(2001)则提出异议，他们认为很可能HCG不独立地参加妊娠剧吐的病因学，而可能是通过它刺激(兴奋)甲状腺的能力间接地参与妊娠剧吐的发生。

    3.心身因素  心身因素(psychosomatic factors)或称心理因素，一直被认为是妊娠剧吐的发病因素之一。临床上观察到有些神经系统功能不稳定、精神紧张的孕妇，妊娠剧吐多见，说明本病可能与大脑皮质和皮质下中枢功能失调，致使下丘脑自主神经功能紊乱有关。Hasler(1999)研究了五羟色胺(5-HT)受体生理与妊娠呕吐的关系，结果证明5-HT受体分布在中枢神经系统和内脏，并且参与妊娠剧吐的发病。他的研究发现，在5-HT受体亚型中，5-HT₄激动药在胃软瘫和胃功能性消化不良的恶心、呕吐病人呈现前激酶的性质，相反地5-HT₄拮抗药在实验模型上有抗呕吐活性。Leeners等(2000)的一个研究表明心身因素确与妊娠剧吐有关。不仅与它的发病有关，而且与症状程度和症状持续时间有关，他们的研究也表明，当将心身因素作为妊娠剧吐的一个原因放入治疗考虑时，治疗结果较孤立的肉体治疗效果更好。

    4.幽门螺杆菌与妊娠剧吐的关系  近年来的研究发现幽门螺杆菌与妊娠剧吐的关系密切。1998年Yoinis等报道2例孕早期妊娠剧吐病人因不相关的原因口服红霉素，结果意外地发现妊娠剧吐很快得以改善，所有症状全部消失，而这两位孕妇幽门螺杆菌血清学试验均阳性，这与当时已有的幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)与妊娠剧吐相关的报道相符。后来的许多研究都证明幽门螺杆菌感染是妊娠剧吐的重要原因之一。

    Hayakawa等(2000)通过对34例妊娠剧吐患者与29例对照组的血浆Hp抗体试验相比较，病例组H.pylori IgG抗体阳性率是47.5%，而对照组是20.6%，P＜0.0005；PCR揭示H.pylori基因组阳性率61.8%，而对照组为27.6%，P＜0.000001，更进一步证实幽门螺杆菌慢性感染是妊娠剧吐的重要病原因素。

    除以上发病有关因素外，有几个关于性别因素的报道，称发现孕早期妊娠剧吐无论住院与否，新生儿女婴的比例较高，是否性别的不同与妊娠剧吐的发生有某种关系尚不清楚。概括地说，妊娠剧吐病因虽至今尚不十分清楚，但近十年来的研究结果使人们相信，妊娠剧吐是一种多因素疾病，妊娠引起的激素改变合并同时存在的胃肠动力失调是主要因素，

临床表现：

    1.恶心、呕吐  停经6周左右出现恶心、流涎和呕吐，并随妊娠逐渐加重，至停经8周左右发展为频繁呕吐，不能进食，呕吐物中有胆汁或咖啡样分泌物。

    2.水、电解质紊乱  严重呕吐和长期饥饿导致脱水、电解质紊乱，使氢、钠、钾离子大量丢失，出现低钾血症。患者消瘦明显，极度疲乏，口唇干裂，皮肤干燥，眼球凹陷，尿量减少。营养摄入不足使体重下降。

    3.酸、碱平衡失调  饥饿情况下机体动用脂肪组织供给能量，使脂肪代谢的中间产物-酮体聚积，引起代谢性酸中毒。

并发症：

    1.严重呕吐致食管破裂，食管与胃交界处黏膜裂伤出血(Mamory-Weiss综合征)。常在剧烈呕吐后发生，大多数认为呕吐引起反射性幽门括约肌收缩与胃窦剧烈收缩，加上膈和腹肌收缩，胃内容物即以很大的冲击力和高压作用于胃贲门区及食管交界处。与此同时，由于食管处于痉挛收缩状态，其远端可出现局限性的膨胀。当胃内压达到13～20kPa时，可引起黏膜撕裂。由于黏膜不能像肌层一样扩张，从而造成胃食管交界处的黏膜撕裂。除上述力学原因外，局部胃黏膜病变也是发病的主要内因。各种原因所致的胃炎，造成胃黏膜脆化，抵抗力减弱，易引起贲门黏膜裂伤。出现腹痛，多数在呕吐时或呕吐后发生严重上腹部剧痛，位置较固定，镇痛药不能缓解深吸气或吞咽时加剧；呕血量多少主要取决于黏膜裂伤的大小及波及血管之大小，并可出现黑粪，严重者可致失血性休克，甚至死亡。

    2.妊娠剧吐常并发暂时性甲状腺功能亢进，病情严重时可产生危及生命的并发症。

    3.维生素B₁严重缺乏而诱发妊娠期Wernick’s脑病，导致中脑和大脑导水管周围灰质出现点状出血，细胞坏死和胶质增生。小脑、丘脑背核、下丘脑和乳头体点状出血和坏死。约10%的恶性呕吐患者并发该病，主要特征为眼肌麻痹、躯干共济失调和遗忘性精神症状，临床表现为眼球震颤、视力障碍、步态和站立姿势受影响，个别发生木僵或昏迷。该病患者经治疗后死亡率为10%，未治疗者死亡率高达50%，常死于肺水肿及呼吸肌麻痹。

    4.其他  视网膜出血，肝、肾功能损害等。

    5.对胎儿则可导致胎儿生长受限，甚至胎儿宫内死亡。

实验室检查：

    1.尿液检查  患者尿比重增加，尿酮体阳性，肾功能受损时尿中可出现蛋白和管型。

    2.血液检查  血液浓缩，红细胞计数增多，血细胞比容上升，血红蛋白值增高；血酮体可为阳性，二氧化碳结合力降低；肝、肾功能受损时血胆红素、转氨酶、肌酐和尿素氮升高。

其他辅助检查：

    1.眼底检查  严重者出现视网膜出血。

    2.心电图检查  低钾血症可引起心律变化及心肌损害，表现为心电图异常。

诊断：

    1.根据停经以及停经40天左右开始的恶心、呕吐及呕吐程度逐渐加重等病史和妇科检查存在早期妊娠的体征，以及尿HCG升高和诊断性超声所示妊娠图像，本病诊断并不困难。但首先须确定是否妊娠。

    2.然而必须记住，妊娠剧吐是个排除性诊断。在诊断本病的时候，除了要抓住延长而严重的恶心、呕吐、脱水、酮症及体重下降等特征外，还应当注意与其他疾病鉴别。

    3.在妊娠剧吐的病人中，还应当通过认真的检查和辅助检查区分出滋养细胞疾病和多胎妊娠。这点做起来实际并不困难，B型超声检查特别有用。

    4.要明确是否有消化道慢性幽门螺杆菌感染，可通过血浆H.pylori抗体检测，“呼气试验”或PCR法检测H.pylori基因组测定达到之。

    5.Asakura等(2000)提出测定反相T₃(rT₃)血浆水平作为估量妊娠剧吐严重程度的一个指标。与体重减轻相关的生化指标[游离T₃、游离T₄和不饱和脂肪酸(NEFA)]中，以往NEFA由于其与脂肪溶解的速度相关而被取来作为妊娠剧吐严重程度的指标。而Asakura等研究发现只有rT₃与体重减轻和脂肪溶解速度两者都直接相关，故提出以测定rT₃血浆水平来估价妊娠剧吐严重程度。

鉴别诊断：

    1.急性胃肠炎  也可引起恶心、呕吐，甚至脱水，但本病与妊娠无关，多有饮食不洁史。除恶心、呕吐外，伴有上腹部或全腹部阵痛及腹泻，粪便检查有白细胞及脓细胞，抗感染治疗后症状可迅速消失。

    2.急性病毒性肝炎  严重妊娠剧吐可出现黄疸，肝功能损害，但一般血清转氨酶升高不超出正常值上限的4倍。急性病毒性肝炎则与妊娠无关，常有肝炎接触史，呕吐不严重，常伴有肝区疼痛，虽食欲不振，但多可进食。肝功能检查谷丙转氨酶明显升高，胆红素升高，乙肝表面抗原阳性。

    3.神经官能性呕吐  本病与进食及精神因素有关，与妊娠无关。呕吐多在进食后立即发生，呕吐声响，吐出物少，主要为水分，呕吐后又可再进食。

    4.偏头痛  本病多发生于青春期，以阵发性半侧头痛为主，伴恶心、呕吐。妊娠可诱发本病，麦角制剂治疗可使症状迅速缓解。

    5.溃疡病  本病部分患者可有恶心、呕吐，与妊娠无关。常伴上腹部疼痛、嗳气、反酸，胃溃疡常于饭后30min～2h发作腹痛，十二指肠痛则在空腹或夜间发生。

    6.胆囊炎  本病与妊娠无关，多在进食油腻食物后发生恶心、呕吐，伴右上腹部持续性或阵发性绞痛，常向右肩放射，可伴寒战、发热、黄疸。腹部体检可扪及肿大的胆囊，Murphy征阳性。B超检查胆囊增大，有压痛，囊壁毛糙。

    7.胆道蛔虫症  本病与妊娠无关，除恶心、呕吐外，伴上腹部剑突下右下方阵发性或持续性绞痛，疼痛多剧烈，可向肩背部放射。粪便检查有虫卵。B超检查胆道内有平行光带的蛔虫体。

    8.妊娠良性颅内压增高症  本病极少见，多发生在妊娠1～4个月。病因不明，常引起头痛、恶心、呕吐、视力减退、复视等，偶有耳鸣。体检可见双侧视盘水肿，部分可有展神经麻痹，脑脊液压力增高，多超过2.45kPa(250mmH₂O)，细胞成分正常，脑室造影无异常发现。

    9.消化道恶性肿瘤  如胃癌、肠癌及胰腺癌等，本病与妊娠无关。早期可以无症状，部分患者出现恶心、呕吐，常伴不规律的腹痛、消瘦、大便带血或黏液。胃镜检查、X线钡餐全消化道检查、钡灌肠检查、CT检查等可协助诊断。

治疗：治疗原则为住院休息，适当禁食，记出入量，纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱，补充营养，防治并发症。

    1.补液治疗  每天应静脉滴注葡萄糖液、葡萄糖盐水、生理盐水、平衡液共3000ml左右，加入维生素B₆ 100mg、维生素C 2～3g，维持每天尿量≥1000ml并给予维生素B₁肌内注射。为更好地利用输入的葡萄糖，可适当加用胰岛素。恶性呕吐者可给予胃肠外营养。

    补液量应根据脱水的严重程度给予：

    (1)轻度脱水者：稍感口渴，皮肤弹性略差，尿量正常，体液丢失占体重的2%～3%，补液量约30ml/(kg·d)。

    (2)中度脱水者：口渴明显，皮肤弹性差，尿量减少，体液丢失占体重的4%～8%，补液量约60ml/(kg·d)。

    (3)重度脱水者：患者可神志不清，嗜睡，昏迷，血压下降，尿量极少甚至无尿，体液丢失占体重10%～13%以上，补液量约80ml/(kg·d)。

    失水纠正良好者，24h尿量不少于600ml，尿比重不低于1.018。

    2.止吐镇静治疗  可用氯丙嗪注射液，每天25mg，用1～2天。也可应用甲氧氯普胺等药物。开始时予静脉或直肠给药，症状缓解后应改为口服给药。生姜也可减轻或消除症状且无副作用。

    3.纠正电解质紊乱  缺钠者适当补钠。补液同时应补钾，一般每天剂量3～4g，严重低钾血症时予补钾6～8g，须注意观察尿量多少，监测血清钾和心电图变化，随时调整剂量。

    补钠量(mmol/L)＝体重(kg)×0.6×(140－测定的血钠浓度mmol/L)

    补钾量(mmol/L)＝体重(kg)×0.4×(正常血清钾－测定的血清钾)

    4.纠正代谢性酸中毒  应根据血二氧化碳值，适当补充碳酸氢钠或乳酸钠溶液，常用量为125～250ml。严重病例应按下列公式补碱，一般初次剂量为需补总量的1/3，待复查二氧化碳结合力后再决定是否应继续补充。

    需补5%碳酸氢钠(ml)＝(23－实测二氧化碳结合力值mmol/L)×体重(kg)×0.5

    需补1/6乳酸钠(ml)=(23－实测二氧化碳结合力值mmol/L)×体重(kg)×1.8

    5.心理支持治疗  医务人员及患者家庭应给予患者心理支持。患者周围环境应避免有异味刺激，避免让患者进食不想吃的食物，否则会激发呕吐。经上述治疗2～3天后，患者病情多迅速好转，呕吐停止，想进食，尿量增加，尿酮体转阴性，此时可鼓励患者进食少量流质，少食多餐，随病情好转而逐渐增加进食量。如每天饮水量和食量不足时，仍应适当补充液体。少数患者出院后症状复发，则须再次入院。

    6.终止妊娠指征  体温持续高于38℃；卧床休息时心率＞120次/min；持续黄疸或蛋白尿；出现多发性神经炎及神经性体征；有颅内或眼底出血经治疗不好转者；出现Wernick’s脑病。

预后：

    1.虽然有专家学者认为妊娠剧吐可能会导致宫内发育迟缓(IUGR)，但迄今为止的绝大多数研究的结论是，妊娠剧吐者其胎儿发生IUGR的机会并不增加，他们的围生结果与无妊娠剧吐者没有统计学差别。Eliakim等检索1996～2000年英文文献所得出的结论中，也认为妊娠剧吐不影响围生结果。

    2.妊娠剧吐是妊娠期恶心、呕吐发展到严重程度的那一小部分病人，这是个严重疾病，如果处理不当或者不予治疗，甚至可以死亡。

    3.妊娠剧吐经过住院治疗，包括静脉输液、电解质补充，维生素和止吐药等治疗后，绝大多数病人病情很快改善并随着妊娠进展而自然消退，且无长期后遗症。

预防：预防妊娠呕吐的发生，应从以下几方面着手。

    1.对妊娠及妊娠后的早孕反应有正确的认识。妊娠是一个正常的生理过程，在妊娠早期出现的轻微恶心呕吐属于正常反应，不久即可消失，不应有过重的思想负担，保持情志的安定与舒畅。

    2.减少诱发因素，如烟、酒、厨房油烟的刺激，居室尽量布置得清洁、安静、舒适。避免油漆、涂料、杀虫剂等化学品的异味。呕吐后应立即清除呕吐物，以避免恶性刺激，并用温开水漱口，保持口腔清洁。

    3.注意饮食卫生，饮食除注意营养及易消化之外，还应避免进食不洁、腐败、过期的食物，以免损伤肠胃。

    4.保持大便的通畅。妊娠后容易出现大便秘结，应多饮水，或用凉开水冲调蜂蜜，还可以多食新鲜的蔬菜、水果，如橘子、香蕉、西瓜、生梨、甘蔗等。