| 外科治疗PHT的主要目的是针对其引起的食管胃底曲张静脉破裂出血。虽然门静脉高压症的外科治疗经国内外学者一百多年的临床研究和探索，其手术方式得到不断创新和完善，但疗效至今仍不能令人满意，特别是门静脉高压症的三大并发症：食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病及顽固性腹水，仍是困扰当今外科界的难题。就门静脉高压症外科治疗的手术方式而言，尽管有多样术式可供选择，但无论是选择断流术、分流术，还是断流联合分流术等争论甚多。到目前为止，尚无一种既能有效地控制出血、防止肝性脑病发生，又能从根本上改善肝脏功能的理想术式。 1.门静脉高压症外科治疗趋势和策略 近代外科治疗门静脉高压症始于20世纪40年代，当时Whipple系统地研究并报道了门腔静脉分流术对门静脉高压症的治疗作用。随着众多学者的经验积累及实验研究不断深入开展，手术方式亦不断改进和创新。至今，已逐渐形成断流术、分流术和断流联合分流术等传统手术方式。由于内镜和介入技术及肝移植的广泛应用，门静脉高压症的外科治疗手段得到丰富。对于门静脉高压症的治疗，内镜下硬化剂注射和套扎是首选方法。即便发生食管胃底曲张静脉破裂出血，仍尽可能先使用非手术方法。一般不行急诊手术，如果确定不能止血，则可采用TIPS或行门腔静脉端侧分流术(目前多数采用远端脾肾静脉分流术，DSRS)。一般情况下不行断流术或预防性手术，认为仅20%的PHT患者可能发生食管胃底曲张静脉破裂出血，且基本能依靠非手术方法治疗达到止血目的。另外，近年来肝移植已成为外科治疗PHT的常规手术。概括起来治疗策略为：非手术治疗-TIPS或DSRS-肝移植。而日本学者通过将施行预防性手术者与未施行预防性手术者进行比较，发现前者的出血率仅为后者的1/6，5年生存率比后者高34.3%，因此主张对门静脉高压症行预防性手术，手术方式则推崇以断流术为主。我国门静脉高压症的外科治疗始于20世纪50年代。兰锡纯、黄萃庭、董方中等先后报道了脾肾静脉分流术、门腔静脉分流术。随后，肠腔静脉分流术、脾腔静脉分流术、远端脾肾静脉分流术亦相继报道。但至80年代以后，断流术已逐渐取代分流术成为我国外科治疗门静脉高压症的主要术式。手术方式主要为裘法祖所推荐的和强调结扎高位食管支的贲门周围血管离断术。因为此术式操作相对简便且效果肯定，在我国已得到广泛开展。随后又出现我国特有的断流联合分流术，目前国外尚无此术式的报道。同时，鉴于与国外PHT的病因往往是酒精性不同，我国PHT的病因多数为坏死性肝炎，因此我国学者认为在肝功能好，对出血的可能性较难准确预测的情况下，可以考虑预防性手术，术式推荐贲门周围血管离断术。 2.门静脉高压症外科治疗的个体化原则 外科治疗门静脉高压症的传统手术方式有多种，基本上分为断流术和分流术。二者均有其理论依据，亦均收到良好的疗效，同时也必须指出，二者均有较多不足之处。长期以来，分流术和断流术孰优孰劣的争论始终贯穿于门静脉高压症外科治疗的发展过程之中，两种术式的治疗效果因人而异，难以判断孰优孰劣。门静脉高压症的外科治疗亦应遵循个体化原则。陈治平认为应根据门静脉系统血流动力学的观察指标来选择手术方式。认为如果肝脏门静脉血流灌注减少，但肝动脉血流代偿增加较多时，可行分流术；肝脏门静脉灌流很少，门体侧枝血管粗大，肝动脉血流代偿不明显时则行断流术；而门静脉成为流出道时可行门腔静脉、肠腔静脉侧侧分流或架桥分流以及传统脾肾静脉分流术。李宏为也从门静脉系统的血流动力学角度建议根据门静脉和脾静脉的直径和流量采用量化的指标来决定是否实施分流术。王维民则认为由于目前门静脉高压症血流动力学状况尚未完全清楚，门静脉系统血流动力学观测技术存在一定的局限，据此建议从简单的门静脉压力测量着手，决定适宜的手术方式。 3.外科治疗门静脉高压症的手术方式 断流术和分流术目前仍然是治疗门静脉高压症的最常用的两种传统术式。 (1)断流术：断流术是通过手术方式来减少或阻断门奇静脉之间的异常血流，以达到预防和阻止门静脉高压症所引起的食管胃底曲张静脉破裂大出血。自20世纪80年代以来，在我国已更多采用断流术。较常见的断流术有食管下段横断术、胃底横断术、食管下段胃底切除术、胃底曲张静脉缝扎术，贲门周围血管离断术(Hassab术)及联合断流术(Sugiura术)，我国以贲门周围血管离断术最为常用。裘法祖对此术式进行了改进，提出了高位食管支的概念，认为如果要对胃底贲门周围血管做彻底的离断，则必须特别要包括对高位食管支、异位食管支和胃后静脉的离断。此术式操作相对简单，近期止血效果确切，肝性脑病发生率低。Sugiura术止血效果更好，再出血率更低，但需经胸腹两个切口来完成，操作复杂、创伤大，现多采用改良Sugiura术，即经腹用管状吻合器行食管下段横断吻合，简化了手术方式。 断流术的合理性主要是表现在：①断流术直接阻断门奇静脉间的异常血流，主要是针对可造成曲张静脉破裂出血的胃底贲门区的侧支血管，手术目的明确，止血快而确切；②断流术后仍维持较高的门静脉压力，保持甚至增加门静脉的向肝血流，有利于术后肝细胞的再生和肝功能的改善，术后肝性脑病发生率甚低。患者生存率和劳动能力恢复率均优于分流术。文献报道，其手术死亡率为0%～10%，5年生存率为71.2%～94.1%，术后复发出血率为6.2%～13.3%，肝性脑病发生率为2.3%～4.1%，门静脉高压性胃病发生率为3%～5%。 断流术的不足在于：①食管下段周围静脉阻断不易彻底，尤其是胃冠状静脉的高位食管支和异位高位食管支容易遗漏致使止血不彻底。②持续的门静脉高压又促使手术后新生侧支循环快速建立，使胃底食管的静脉重新曲张破裂出血，以致术后有较高的再出血率，达50%以上。③对于伴有腹水的患者，断流术后腹水往往加重且难以控制。④断流术后胃黏膜的缺血、缺氧状态持续加重，胃黏膜防御能力进一步削弱，加重了门静脉高压性胃病。⑤亦有研究表明断流术后，门静脉压虽然仍然是高出于正常值的上缘，但门静脉的血流是有所降低的。 (2)分流术：分流术是通过门静脉与腔静脉吻合而分流血液，以降低门静脉压力，达到预防和阻止食管曲张静脉发生破裂出血的目的。1945年Whippl和Blackmor同时介绍端侧门腔静脉分流术并证明其治疗肝硬变门静脉高压症有效后，分流术随后被广泛应用于临床并逐渐成为治疗门静脉高压症的经典术式。经过不断的探索和研究，逐渐形成了一系列相对定型的不同的门体静脉分流术式，如门腔静脉分流术、肠腔静脉分流术、脾腔静脉分流术、脾肾静脉分流术及冠腔静脉分流术等。临床实践表明，分流术止血效果快速而确切，优于其他治疗方法，其控制出血率达85%～100%。分流术后胃黏膜血液循环得到改善，胃黏膜充血水肿及病变减轻，胃黏膜屏障功能得以恢复。分流术的缺点在于：①术后门静脉向肝血流减少，甚至形成离肝血流，致使术后肝脏营养严重障碍，加剧肝功能障碍，导致肝性脑病的发生。肝性脑病的发生率达40%～50%。②易发生吻合口血栓形成，致使手术失效，引起再出血。 针对上述的不足，Warren创建了远端脾肾静脉分流术(DSRS)。该术式主要是通过胃短静脉选择性地分流食管下段和胃底曲张静脉的血流，而保持门静脉向肝的血流灌注。此术式疗效确切，复发出血率为7%，肝性脑病发生率为5%～10%，5年生存率为70%～80%。但由于该术式保留了肿大的脾脏，术后脾功能亢进的症状不能缓解，且随时间的推移，门静脉血液将逐渐减少，失去其对门静脉选择性分流的意义。国内孙衍庆则提出采用限制性门腔静脉侧侧分流术治疗门静脉高压症，即通过把吻合口口径限制在1.2cm以下(最好为0.8cm)来达到限制性分流。这样，既可以有效地降低门静脉压，达到止血的目的，又可以保持门静脉向肝血流的灌注，减少术后肝性脑病的发生。但此术式术后常常有吻合口自发扩大而失去限制性分流的现象。为了克服该缺点，王宇则在此基础上提出了附加限制环的门腔静脉侧侧分流术，并取得较好的疗效。其手术死亡率为4.6%，再出血率为4.3%，术后肝性脑病、脊髓病的发生率为5.2%。 (3)断流联合分流术：基于断流术和分流术各有其种种合理及不足之处，国内黄耀权、郑英健于1986年在第二届全国门静脉高压症学术会议上首先提出了断流术加分流术的联合手术方式，旨在取其所长，避其所短来提高疗效。随后，该术式在临床得到广泛应用。常用的术式为：脾切除、贲门周围血管离断联合脾肾静脉分流术。联合手术的合理性在于：①直接去除食管和胃底的曲张静脉侧支。②避免单纯门体分流术后门静脉的血流大幅度减少而影响供肝血流。③减轻或防止门静脉高压性胃病。④保持脾静脉血流不中断。吴志勇总结了74例脾切除，贲门周围血管离断联合脾肾静脉分流术治疗门静脉高压症的临床经验，其术后复发出血率为1.35%，肝性脑病发生率为12%(症状较轻，半年后症状均消失)。优于单行断流术或分流术，因而提出脾切除，贲门周围血管离断联合脾肾静脉分流术应成为治疗门静脉高压症出血的首选术式。然而亦有 |