| 1.基础治疗 痛风患者生活方式的改变十分重要，在控制尿酸治疗的同时，应注意老年病的特点，多种疾病并存，故高血压、高血脂、高血糖的控制同等重要。 (1)卧床休息，抬高患肢，避免劳累、紧张、受湿及关节损伤等诱发因素。 (2)予低嘌呤饮食，禁止饮酒、肉汤、动物内脏、骨髓、海鲜、肉类。建议予米饭、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋，避免饱餐。 (3)多饮水，保持每昼夜尿量2500ml左右。 (4)碱化尿液，可予碳酸氢钠1g，3次/d，保持尿pH值在6.5～6.8。 2.急性期痛风的药物治疗 (1)秋水仙碱(Colchicines)：秋水仙碱是从秋水仙的球茎和种子中提取的一种生物碱，其作用机制是秋水仙碱与粒细胞的微管蛋白结合，从而妨碍粒细胞活动，抑制粒细胞浸润，干扰白细胞在趋化运动中造成的炎症反应。口服秋水仙碱使大多数患者在用药18h后疼痛有所缓解，因而曾作为治疗痛风的首选药物，但由于其副作用——胃肠道反应较大，按。中国药典〃标准用法，即首次口服1mg，以后每2～3小时口服0.15mg，直至疼痛缓解。然而，50%～80%的患者在出现疗效前即已出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道副反应。因发现其有骨髓抑制、肝肾损害、中枢神经系统损害等严重不良反应和具有光毒性，某些敏感体质的个体在服用本品并光照后可出现皮肤的严重过敏反应，故在美国很少将秋水仙碱作为控制急性痛风的首选药，而更多地使用非甾体类抗炎药(NSAIDs)。NSAIDs能在24h内明显缓解急性痛风性关节炎症状，因此可作为一线药物使用。 (2)NSAIDs： ①非选择性NSAIDs：非水杨酸类，即传统的NSAIDs，可同时抑制环氧化酶(COX)-1和COX-2。目前认为NSAIDs的抗炎作用主要是通过抑制COX-2实现的，而其胃肠道不良反应，如消化道溃疡、胃肠道穿孔、上消化道出血等，主要与其抑制COX-1有关。这类药物常用的如吲哚美辛、双氯芬酸或萘普生等，是治疗急性痛风的有效药物。NSAIDs一直作为治疗痛风急性发作的经典药物，其疗效已经得到肯定。患者对这类药物耐受良好，相对较安全，预期疗效强于秋水仙碱。虽然治疗期间可发生不良反应，但治疗时间一般较短，严重的不良反应如胃肠道出血致停药者少见。 ②选择性C0X-2抑制剂：由于非选择性NSAIDs同时抑制COX-1和COX-2，引起相关的胃肠道毒性作用。近年来，有人提出了使用选择性COX-2抑制剂。新型的NSAIDs，如塞来考昔、罗非考昔、韦得考昔和依托考昔等，具有高度选择性抑制COX-2的作用。有研究表明，口服依托考昔治疗急性痛风，每次120mg，1次·d－1，其疗效与口服吲哚美辛每次50mg，3次·d－1的疗效相当。选择性NSAIDs和标准NSAIDs药物抑制COX-2的作用相似，但选择性COX-2抑制剂的优势在于对C0X-1几乎无影响，从而减少临床上50%的胃肠道不良反应。患者对这类药物耐受良好，治疗骨关节炎或类风湿性关节炎的疗效与非选择性NSAIDs一致。 (3)糖皮质激素和促肾上腺皮质激素(ACTH)：急性痛风反复发作，比较严重而不能耐受秋水仙碱或NSAIDs治疗的患者，可以使用糖皮质激素或ACTH治疗。此类甾体类抗炎药可抑制非感染性炎症，减轻充血水肿，抑制炎症细胞向炎症部位移动，减轻局部炎症反应。研究显示，不论是肌肉还是关节腔内注射糖皮质激素(曲安奈得)对治疗急性痛风性关节炎疗效与秋水仙碱和NSAIDs均一致，更安全。但由于该类药物停药后容易出现反跳现象，故撤药过程中应逐渐减量，减少症状反弹。 (4)青霉素：余存应用青霉素治疗急性痛风患者，每日640万IU连续静脉滴注5天，30例患者总有效率为76.7%，其中对初发病有效率达85.7%，取得较好疗效。而青霉素治疗前、后血尿酸无明显变化，可见青霉素对于治疗痛风发作间歇和预防复发无效，并认为其作用机制可能是阻滞白细胞参与痛风性关节炎形成过程中的某一环节。 (5)帕歌斯：吴云刚等应用帕歌斯治疗急性痛风患者，3次/d，每次2片，共79例。研究显示，帕歌斯在治疗急性痛风性关节炎时，其消除肿胀，改善关节功能等方面与秋水仙碱比较无明显差异(P＞0.05)，表明帕歌斯临床疗效接近秋水仙碱，而且还可降低血尿酸水平(P＜0.05)，且不良反应较少(P＜0.05)，是治疗急性痛风性关节炎较理想的药物。 3.间歇期和慢性期痛风的药物治疗 上述控制急性期炎症的药物大多不能降低血尿酸水平，因此急性发作控制后必须积极寻找引起高尿酸血症的原因，并进行长期的降尿酸治疗，预防尿酸盐的进一步沉积造成关节及肾脏损害，并促进已沉积的尿酸盐晶体溶解，预防痛风急性发作。降低尿酸的药物主要包括促进尿酸排泄和抑制尿酸生成的药物。 (1)促进尿酸排泄的药物：此类药物主要通过抑制近端肾小管对尿酸的重吸收而促进尿酸排泄。最大缺点是能引起尿酸盐晶体在尿路的沉积，引发肾绞痛和肾功能损害。因此，应从小剂量开始缓慢增量，同时多饮水，适当碱化尿液，以利尿酸排出，并定期检查肾功能。在使血尿酸水平平稳降到目标值后，以小剂量维持治疗。 ①丙磺舒：丙磺舒是在降尿酸药物中最廉价的药物，日服1.0g可使痛风患者当日排尿酸量增加50%。但此药不良反应较大，易发生过敏和恶心、呕吐等不良反应，6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺陷患者服用后可能会出现溶血性贫血。 ②苯溴马龙：价格虽稍高，但其促尿酸排泄作用明显。一项临床随机对照研究比较了苯溴马龙和丙磺舒对痛风患者的临床疗效及安全性。结果显示，以苯溴马龙治疗后，不论是血尿酸平均下降率还是药物显效率或总有效率均高于丙磺舒，而苯溴马龙的药物不良反应发生率(20.51%)明显低于丙磺舒(54．29%)，偶有轻度胃肠道反应或过敏性皮炎。 ③硫氧唑酮：本品对心肌梗死和血栓形成可能具有一定预防作用，故适用于伴有高血压和冠心病的患者，但一般不用于60岁以上患者。一般在急性痛风关节炎得到控制2周后开始使用，因可抑制造血功能，长期用药应定期检查血象。 ④药用炭(Medicinal charcoa1)：是一种微颗粒化的活性炭，口服后在肠道吸附尿酸、肌酐，增加尿酸从肠道排泄进而降低血尿酸水平。在促进尿酸排泄的药物中，该药是惟一一个不增加肾脏排泄尿酸负荷的药物，适用于肾功能不全的患者。 (2)抑制尿酸生成的药物：主要为黄嘌呤氧化酶抑制剂，目前常用药物仍为别嘌呤醇。通过竞争性抑制黄嘌呤氧化酶，使黄嘌呤、次黄嘌呤不能转化为尿酸，从而限制尿酸的生物合成，降低血尿酸，且对尿酸盐和草酸钙肾结石的形成有预防作用。开始时服用0.1g，1次/d，一般服药后1～2天血清尿酸开始下降。如无不良反应，1周后可逐渐增加维持量0.1g，3次/d。大多数患者对嘌呤醇耐受性良好，约2%可能出现与秋水仙碱一样严重的过敏反应，包括皮疹和瘙痒。其他不良反应，如骨髓抑制、肝功能损害、胃纳减退等相对较少，其对肾脏损害小，是痛风间歇期、慢性期应用的推荐药物。临床上对于痛风复发或慢性痛风患者，常联用促尿酸排泄药物。因其大多数为血尿酸合成增多与尿酸排出减少均存在，两药联合应用效果更佳。 4.中医治疗 (1)终止急性关节炎发作：在基础治疗上，内服中药痛风汤剂，治以清热利湿，活血通络，主要药物为山慈姑、百合、虎杖、土茯苓、忍冬藤、桑枝、松节、感灵仙、蚕砂等。水煎服取汁日服2次。外用痛风止痛涂膜剂(功能为清热解毒、消肿止痛，主要药物为山慈姑、大黄等)，将药液涂于患病关节处，面积大于红肿面积，边界超过1cm，每2小时涂1次。痛风泡脚剂，功能为清热解毒、消肿止痛，主要药物为大黄、芒硝、萆薢、山慈姑、冰片等，水煎泡脚。每次30min。7天为1疗程。 (2)间歇期和慢性期的治疗：主要目标是降低血尿酸，保护肾功能。在基础治疗上，内服愈风益肾颗粒(功能为健脾益肾、活血通络，主要药物为百合、萆薢、土茯苓、山茱萸肉、伸筋草、蜂房、木瓜、鸡血藤等)1剂/d。坚持服用3～6个月。也可酌情内服中药汤剂。 |