1.病因研究进展

    (1)高血压：长期高血压致使供应视乳头的动脉内膜损伤，肌弹力层显著增厚，管腔狭窄，动脉管壁紧张性增加，从而导致调节血流通过睫状后短动脉的括约肌不能够及时松弛而获得正常的灌注压，同时长期高血压降低了机体对低血压的耐受性。在血压下降的情况下极易发生视神经供血障碍而引发ION。

    夜间低血压：夜间低血压特别伴有其它血管性疾病的患者，可能因血流下降到一临界水平，引起视神经乳头血液流量减少，从而导致AION的发生。

    (2)糖尿病：糖尿病被认为是诱发ION最危险的因素之一。研究表明在ION的患者中糖尿病患病率为10%～35%，高于其他对照人群。糖尿病患者由于长期的糖代谢紊乱，导致组织吸水肿胀，组织压力增加，造成毛细血管的循环障碍，血流缓慢，毛细血管壁内皮细胞增生，毛细血管床缺血，组织缺血、缺氧，从而发生视神经的缺血性病变。

    (3)血液流变性及血液动力学的改变：ION患者的血液流变性异常主要表现为血浆纤维蛋白原水平升高，血浆及全血粘性增强，红细胞沉降率加快以及红细胞变性时间延长。ION病人的全血黏度(包括低切、高切)及血浆黏度明显高于对照组，说明ION血液流变学特性是属于高凝状态，这种高凝状态可能是ION的病因之一。由于在血管腔内的血液流动情况与其他胶状液体一样，在血管内表现为层流，即红细胞位于血管中心，其流速最快，离血管中心越远，流速越慢，红细胞有向血管中心集中的趋势，随着年龄的增长，血液流变学有朝浓、聚、凝改变的趋势，这也是ION多见于老年人的原因之一。特别在有动脉硬化的老年人，由于供应视神经的小动脉壁增厚，血管周围纤维化增加及内膜的改变，内皮细胞肿胀、增殖及粥样硬化等改变，使血管内层流破坏，局部血流紊乱、血流速度减慢等导致血流切变率降低，发生红细胞聚集性增高、变形率降低使局部血黏度增高，特别是在高凝状态时，更加剧局部血黏度增高、血流减慢。血黏度增加又与血流速度减慢及pH值下降形成恶性循环，最终导致视神经的血供发生障碍而引起临床发病。并且睫状后动脉是视神经筛板及筛板后区惟一的血液供应，走行于视神经管内，管径小，且位于视神经结缔组织间隔中，不易进行自主调节。所以随着年龄的增长，血管弹性减低，对血黏度增高不能进行相应的调节，更易发生缺血。红细胞电泳时间是衡量红细胞聚集性主要指标，ION病人红细胞表面电荷减少，红细胞之间静电斥力减少，而聚集性增加与纤维蛋白原含量增高、红细胞变形能力降低有关。ION组血浆纤维蛋白原含量明显高于正常对照组，血浆纤维蛋白原是构成血浆黏度的重要因素，并以通过影响红细胞聚集性影响全血黏度，使血流减慢。血液中血脂含量的增高本身可使血浆黏度增加，而高血脂使血球膜表面电荷的减少，增加了血球的聚集性。另外，长期的高胆固醇血症会导致红细胞膜胆固醇含量和胆固醇/磷脂比值升高，影响血细胞膜的粘弹性以致变形性降低。

    (4)血浆内皮素(ET-1)：血浆内皮素是近年来发现的一种血管活性物质，是目前已知的最强烈的血管收缩剂。研究表明ION患者血浆中ET-1水平明显高于正常对照组。缺血性心脏病、高胆固醇血症、高胱氨酸血症是ION发生的危险因素，吸烟史与AION的发病关系密切，也可认为是另一种危险因素。其它可能的危险因素还包括纤维蛋白原、胆固醇、甘油三酯水平的升高。

    (5)其他危险因素包括急性失血、贫血等。

    后部缺血性视神经病变(posterior ischemic optic neuropathy，PION)是指巩膜筛板后部至视交叉的视神经血液循环障碍引起的视功能损害，是缺血性视神经病变(DP)的一种类型。PION的病理基础是眶内视神经梗塞。眶内视神经梗塞的发病机制包括血流动力学紊乱及个体易感性增高。血流动力学紊乱导致动脉灌注压降低、血流阻力增加、血液携氧能力下降。导致PION时血流动力学紊乱的主要因素如下：①贫血和低血压；②围手术期：其原因是手术时眶静脉压增高导致动脉灌注压降低；③脑脊液压力增高：增高的脑脊液压力通过降低动脉灌注压或压迫视神经管使静脉压升高；④自主调节功能障碍：自主调节功能障碍可以增加血流阻力；⑤栓塞：栓塞会导致血管阻力增加，进而导致PION的发生。

    导致个体易感性增高原因相当复杂，患者可有一个或多个血管危险因素，如高血压、糖尿病、吸烟史、高胆固醇血症、冠状动脉疾病、充血性心衰、心律失常、脑血管疾病、血管炎症、血栓形成、血液的含氧量不足、肥胖等。从以上可看出血管因素在PION中的重要作用。易感性增加还与自主调节功能障碍和眶内血液供应的解剖学变异有关。自主调节功能障碍会使个体对PION的易感性增加。

    2.发病机制研究进展  视乳头表面的血供由视网膜中央动脉发生的分支供应，分支血管分布在视乳头周围和表面，形成放射状毛细血管网层，其血供十分丰富。最浅层的毛细血管呈层状排列，向心走行，彼此吻合；深层的毛细血管围成大小较为一致的多边形网眼，与筛板前区的毛细血管吻合，而筛板前区的血供源于睫状血管，故视乳头表面为视网膜和脉络膜两个毛细血管系统间的吻合处。文献报道筛板前区血供主要源于视乳头周围的脉络膜动脉及其分支，睫状后短动脉也发出分支供应筛板前区，但无脉络膜毛细血管分支进入。

    视盘形态结构可能是发生ION的重要危险因素，小的杯盘比和小视盘更易发生本病。全身血管病变也是诱发ION的危险因素。前部视神经从前向后由视盘表面神经纤维层、筛板前区、筛板区和筛板后区4部分组成。视盘表面神经纤维层的血供主要来自视网膜中央动脉的分支，其他3部分血供来自睫状后短动脉的分支。研究表明当睫状后短动脉灌注压不足时，视盘筛板前区及筛板区的小血管发生缺血，致视盘局部缺血，同时视盘血液供应与盘周脉络膜血液供应有密切关系。

    1.辅助诊断检查进展

    (1)实验室检查进展：红细胞电泳时间是衡量红细胞聚集性的主要指标，ION病人显示红细胞电泳时间延长，说明红细胞表面电荷减少，红细胞之间静电斥力减少，而聚集性增加，这一现象与纤维蛋白原含量增高、红细胞变形能力降低有关。ION组血浆纤维蛋白原含量明显高于正常对照组，血浆纤维蛋白原是构成血浆黏度的重要因素，并以通过影响红细胞聚集性影响全血黏度，使血流减慢。

    (2)特殊检查进展：

    ①CDFI应用于缺血性视乳头病变的解剖学基础：眼动脉(OA)为颈内动脉的第一个较大的分支，在眶内走行分为3段，经过2次弯曲，球后20～25mm视神经颞侧为第1段，球后10～15mm视神经鼻侧为第3段，因这2段走行与超声波声束方向平行，CDFI可较准确的反映OA血流情况，睫状后动脉(PCA)由OA发生后分为睫状后长动脉和睫状后短动脉，后者于视神经鼻侧、颞侧有2个主干，CDFI主要检测该两主干血流。视神经全长有丰富的血管网，主要血供和微血管来自OA分支PCA，其血流动力学改变可直接反映视神经乳头局部血供状况；另外视盘血液主要由OA分支终末支CPA提供，其血流动力学参数可间接反映视神经乳头局部血供。视网膜中央动脉(CRA)自OA发出后于球后9～12mm处进入视神经，视网膜中央动、静脉(CRV)血流方向均与超声束方向平行，CDFI亦可较准确、敏感地检测到其血流。缺血性视乳头病变主要与睫状后动脉供血不足有关，检测该血管血流可以为临床诊断、治疗提供信息。

    ②缺血性视乳头病变球后血管血流动力学改变及其意义：因前部视神经的血液主要通过CRV流出，其血流动力学参数会随3支动脉的血流动力学改变。

    A.患眼CRA、PCA的收缩期峰值速度减低反映了2支血管充盈和血供减低。

    B.舒张末期流速减低主要与动脉弹性有关，动脉硬化或高血压，均可引起血管弹性减低，致使舒张末期流速减低。

    C.阻力指数增加，二维超声显示视神经直径增宽，提示因缺血造成视神经水肿，后者压迫周围及远端血管造成血管血液阻力增加，与Cmeol研究基本一致。

    D.值得注意的是OA的PSV与正常对照组比较未见明显改变，说明该血管充盈强度无明显改变，其EDV减低、血流阻力增加可能与其分支血管CRA、PCA阻力增加有关。

    E.3支动脉的EDV减低和RI增加说明视乳头供血系统灌注不良，其中血流动力学参数变化最为明显的为PCA，任何原因引起的PCA灌注压下降均可引发缺血性视乳头病变。

    F.CRV流速减低可能主要为视神经水肿压迫所致；另外肌肉收缩和呼吸变化均是静脉血管内血液流动的动力，CRV走于视神经内，几乎不受肌肉收缩、心搏、呼吸的影响，CRV搏动性频谱可能来自CRA，后者充盈时血管扩张，对伴行的CRV挤压使其血流加速，患者组眼球后CRA流速减低，搏动减弱是造成CRV流速减低的另一原因；3支动脉低速高阻血流动力学改变造成的视乳头供血系统灌注不良，使得循环回流入CRV的血流减少可能也是其流速减低的原因。总之，因动脉硬化、高血压引起的缺血性视乳头病变早期，除PCA外，球后其它几支血管也会发生血流动力学改变，用彩色多普勒超声检测这几支血管血流便于了解患眼整体血供，也有助于分析血流改变原因，为临床提供更全面的血流信息。

    ③彩色多普勒超声在缺血性视乳头病变诊断中的应用价值：在二维超声清晰显示眼球内及球后视神经结构的情况下，CDFI可显示球后血管的走行分布，配合频谱多普勒超声可准确反映缺血性乳头病变球后各血管的血流动力学变化特点和视乳头的血供情况。与以反映血管形态为主的眼底血管造影等检查方式比较，彩色多普勒超声更直接、敏感，可间接提示缺血性视乳头病变的诊断。因该技术能实时动态检测球后血管血流动力学变化，还可在观察临床治疗效果中发挥作用。彩色多普勒检测显示ION患者血液动力学显著异常，表现在睫状后短动脉收缩期峰值速度及舒张末期速度降低，而阻力指数增加，睫状后短动脉血流搏动指数增大。

    ④FFA正常情况下视盘血管的荧光素充盈很快，在FFA动脉前期可见到早期荧光。在ION时视盘血管的荧光素渗漏也很快，特别在间断摄片清晰度限制时。随造影时间，渗漏荧光使缺血区及非缺血区难于区分。因此在FFA早期也难显示视盘缺血累及的部位和范围。同时视盘表层动脉循环与视盘深层动脉循环不同也使前部视神经缺血存在差异。即FFA时视盘缺血部位荧光不一定表现为典型充盈延缓或缺损。晚期视盘荧光形态分4种类型，表明AION的晚期视盘荧光形态复杂，缺血区可表现为低荧光也可表现为高荧光。非缺血区可表现为正常荧光也可表现为高荧光。因AION的FFA晚期视盘荧光复杂多样，使FFA对AION诊断缺乏特异性，但可以提供重要参考价值。而吲哚青绿血管造影可在整个造影过程直观、准确判断缺血部位和范围。同时应该指出视盘荧光形态复杂多样还与病程长短、缺血性病变程度及缺血部位关系密切。前部缺血性视神经病变在荧光造影早期，常表现为视盘荧光充盈缺损，部分伴有视盘荧光充盈延缓及视网膜中央动、静脉充盈延缓，晚期则表现为全视盘高荧光。

    ⑤VEP异常表现的不同可能提示了疾病不同的发病机制。IDON组由于视神经髓鞘脱失而导致传导明显减慢，因而P100潜伏期延长；其他类型视神经炎和ION患者视神经髓鞘脱失不明显而轴索损害较为严重，故振幅下降明显。IDON的P100振幅下降则可能与脱髓鞘导致的P100波形离散和暂时的神经传导阻滞有关。P-VEP在不同原因导致的、初诊为视神经炎的急性视力下降患者以及不同类型的视神经炎中表现不同。临床将P-VEP正确应用于急性视力下降患者中，可对其诊断和鉴别诊断、进而为选择正确有效的治疗提供帮助。

    ⑥视野ION视野缺损的类型很多，视野改变是AION的主要特征。由于视神经供血不足，可出现与缺血部位相应的视野缺损，这是确定诊断的重要依据。与生理盲点相连的扇形缺损多见，其中又以下方扇形缺损为最高，提示视盘上部血管易受损害，这是AION的典型视野改变。此外半侧缺损及象限缺损亦多见。

    2.临床诊断进展  缺血性视神经病变应分为前部缺血性视神经病变(anterior ischemic optic neuropathy，AION)和后部缺血性视神经病变(posterior ischemic optic neuropathy，PION)两类。临床上以AION多见。PION又名“球后缺血性视神经病变”，是指筛板后至视交叉间的视神经血管部分缺血导致的视功能损害。按病因学PION分三类：巨细胞动脉炎性PION、非动脉炎性PION和手术相关性PION。

    PION的诊断标准：PION发病率低。①急性视力下降、视野异常或二者均存在；②患眼RAPD(＋)；除非双眼患病，或既往有对侧眼的视神经病变；③早期视盘正常；④排除其它视力下降的原因，如青光眼、眼底血管阻塞或陈旧性脉络膜视网膜病变等；⑤排除其它原因引起的视神经疾病，如肿物压迫、脱髓鞘疾病或感染等；⑥VEP异常；⑦ERG正常；⑧视力下降后4～8周出现视神经萎缩。

    治疗原则：尽可能查出病因，综合性治疗，改善视神经的血液循环；①针对病因治疗；②应用糖皮质激素：视神经循环障碍可导致局部缺血缺氧水肿，增加了组织压力致血液循环更加受阻，早期应用激素可减少组织水肿，改善循环。但糖皮质激素影响蛋白质、糖代谢，升高血糖，并有排钾保钠作用，造成水钠潴留，因此对于高血压、高血糖者采用球后给予激素；③扩张血管：降低血液粘稠度，改善视神经血液循环；④神经营养药物；⑤体外反搏和高压氧治疗；⑥视神经鞘减压术：用于经1～4周观察治疗有进行性视力明显下降时。

    非动脉炎性缺血性视神经病变(nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy，NAION)是一种多因性眼病，常发生于中、老年人，主要是由于后睫状动脉灌注压与眼内压不平衡，引起局部贫血，缺氧，进而导致视神经发生缺血性改变。NAION的治疗较为困难，使用大剂量的激素治疗，不仅对中晚期的NAION患者无效，而且还会加重全身病的危险。该病确诊后，使用血栓通、葛根素等扩血管药物治疗，是目前主要的治疗措施，这类药物能增加视网膜的血流量，抑制血栓形成，增加内源性氧自由基清除系统功能及降低血脂，改善视网膜血流循环，降低视乳头水肿，提高视力，缩小视野缺损。其次联合颞浅动脉旁皮下注射复方樟柳碱，可增加疗效，高血压患者合并有NAION的患者，睡眠前应用过强的降血压药物易致夜间低血压的发生，导致夜间血压下降的主要原因与患者自身调节机制缺陷和降血压药物的使用不当有关，而夜间低血压由于破坏了视盘毛细血管的正常灌注，从而使视盘缺血程度加重，视野缺损范围扩大。故高血压患者合并有NAION的患者，使用降血压药物的过程中，应监测24h血压的变化，制定合理的服药时间。

    以樟柳碱为主要成分的复方樟柳碱(0.1g/L氢溴酸樟柳碱和10g/L盐酸普鲁卡因)用于眼部缺血的早期，能调节稳定缺血区的血管活性物质保持在正常范围，有利于解除缺血导致的血管痉挛，维持脉络膜血管的紧张度及恢复正常血管的收缩功能，促进侧枝循环的建立增加血流量，改善眼部供血状况。血液动力学的研究表明，NAION患者应用复方樟柳碱治疗后其眼血流图显示改善波幅升高。

    中药阿魏酸钠是一种较传统治疗增视效果更佳的改善缺血缺氧性视神经损伤的药物。阿魏酸钠是由活血化瘀中药川芎中提取的有效成分之一，具有益气、活血、辛散、温通的功能。它可通过抑制血小板聚集，降低血液黏度，抗血栓形成，解除微血管痉挛，改善微循环，促进侧枝循环建立，迅速纠正了视乳头缺血、缺氧，从而改善视功能。它还可以抗氧化和直接清除自由基，减轻缺血再灌注产生的自由基对血管内皮和神经细胞的进一步损伤。研究发现阿魏酸钠还是一种新的非肽类内皮素(ET)拮抗剂，可拮抗ET-1与其受体结合，降低血浆ET浓度，调节NO和ET的生成，减轻器官缺血再灌注损伤。目前共认碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)是维持视网膜神经元活性的有效因子，具有保护神经元，促进神经生长，抗神经元缺血性损伤的作用，而阿魏酸钠能有效维持血管内皮细胞中细胞因子bFGF、TGF等的表达，促进内皮细胞活性和代谢。阿魏酸钠还能使氧化损伤的大鼠晶状体上皮细胞和人淋巴细胞中Bcl-2基因表达明显恢复，Bax基因表达明显降低，提示阿魏酸钠具有保护甚至促进视网膜神经细胞增殖和促DNA合成的作用。

    爱维治是从小牛血清中提取的一种小分子的生物活性物质，含低分子肽、核苷酸、活性因子和寡糖类物质。其主要药理作用是增强细胞对氧和葡萄糖的摄取、利用，使葡萄糖的无氧代谢转向有氧代谢，促使能量物质ATP的合成增加，是一种促细胞代谢剂，同时促进和改善血流，有利于神经功能恢复，临床多用于治疗脑血管病。采用爱维治治疗AION疗效明显优于目前使用的其它传统的药物治疗。推测其机制可能与爱维治能够改善全身微循环状况，缓解体内一些代谢产物对血管及组织的进一步损害，促进神经组织细胞代谢及再生，从而改善视功能有关。

    灯盏细辛是一种云南省民间中草药，系菊料飞蓬属短亭飞蓬灯盏细辛的全株入药，主要成分是芹菜素-7-0-葡萄糖醛酸苷和4＇-经基黄芩素-7-0-葡萄糖醛酸苷(灯盏细辛)，具有增加脑血流量，降低脑血管阻力，提高血脑屏障通透性，以及对抗由二磷酸腺苷引起的血小板聚集作用及改善微循环的作用。有研究表明，灯盏细辛可使NAION患者的眼动脉、睫状后动脉、视网膜中央动脉的血流动力学参数明显改善。

    葛根是中药辛凉解表药之一，具有升阳、活血、通络的作用。葛根主要含有大豆甙元、4，7-二葡萄糖甙和葛根素等。葛根素是由豆科植物野葛提取的单体，是葛根中分离出来的有效成分之一。其药源广泛，属天然药物，为纯中药制剂。葛根素主要成分是异黄酮类物质，系血管扩张药，对心脑血管有扩张作用，能降低脑血管阻力、增加脑血流量，抑制血小板聚集、降低血液黏滞度，改善血液流变学，降低血管活性物质(如儿茶酚胺)及神经细胞保护作用。能增强红细胞的变形能力，消除体内氧自由基，可通过血脑和血眼屏障，温和地减慢心率、降低血压、减少心肌耗氧量，并有活血化瘀、增加毛细血管通透性、改善微循环的作用，对缺血性脑血管疾病、肢端血管闭塞性疾病以及高血压等引起的各种末梢血管性疾病均有作用。葛根素用于眼部缺血早期，能稳定缺血区的血管活性物质，使它保持在正常范围，有利于解除缺血导致的血管痉挛，恢复正常的血管舒缩功能，有利于侧支循环的建立，从而改善视神经缺血的状况，减轻病理变化。葛根素能对抗神经缺血缺氧产生的自由基及预防阻断谷氨酸兴奋毒性作用，可以保护神经节细胞，减少缺血性损伤和神经节细胞的凋亡。

    金纳多注射液可通过刺激儿茶酚胺的释放和抑制降解，以及通过刺激前列环素和内皮舒张因子的生成而产生动脉舒张作用，共同保持动脉和静脉血管的张力；清除机体内过多的自由基，抑制细胞膜的脂质发生过氧化反应，从而保护细胞膜，防止自由基对机体造成的一系列伤害；增加缺血组织对氧气及葡萄糖的供应量，增加某些神经递质受体的数量，如去甲肾上腺素、五羟色胺受体；还具有降低全血黏稠度，增进红细胞和白细胞的可塑性，改善血液循环，扩张眼底血管，改善视网膜血氧供应，还能促使毛细血管中血流速度加快，促进血液流变学指标趋于正常，加快视盘水肿的吸收，促进病变区功能恢复，改善视力障碍，使临床症状好转。

    山莨菪碱是从我国特产植物山莨菪中提取的一种生物碱，代号为654。其人工合成制品简称为山莨菪碱。山莨菪碱与阿托品同属于抗胆碱类药物，作用相似或稍弱，但毒性小，是良好的急救药，广泛应用于临床各科。山莨菪碱的主要药理作用是解除平滑肌痉挛和血管(尤其是微血管)痉挛，并有镇痛作用。口服吸收效果差，故急救用药多不采用口服方式。一般静脉注射1～4min起效，半衰期40min。由于山莨菪碱的有效剂量与中毒剂量差距较大，因此安全有效，毒副作用小，不损害肝肾。球后注射山莨菪碱后15min，各项血流参数均较注射前明显得高，其中以PSV提高最为明显；RV虽较注射前有所下降，但并无统计学意义。球后注射山莨菪碱后15min和1h，CDFI检测显示睫状后短动脉和视网膜中央动脉的血流参数变化显著。球后注射山莨菪碱后可以有效改善鼻、颞侧睫状后短动脉及视网膜中央动脉的血流速度。进一步证实球后注射法山莨菪碱具有可靠的血管扩张作用。

    扩血管药物可扩张闭塞的血管，改善局部血液供应，但血管扩张可降低全身血压，使病变部位的血管灌注压下降，从而更加促使局部缺血，故临床上用此类药物，很多患者在治疗中病情继续恶化。

    星状神经节阻滞(SGB)治疗：星状神经是由第6、7颈部神经节构成的颈下神经节和第1胸神经节融和而成。星状神经节位于第7颈椎、第1胸椎横突的前方，椎骨动脉和锁骨下动脉的后方，肺尖部的上方，斜角肌群的内侧，并位于被颈长肌所包裹的第7颈椎，第1胸椎体的外侧。星状神经节属颈部交感神经节，有分支缠绕颈内外动脉表面，随动脉分支而分布。星状神经节阻滞由于阻断了通往头颈上肢等部位的交感神经传入功能使支配区域血管扩张，血流灌注增加，从而改善了由自主神经功能紊乱所致的眼部缺血及低氧状态；并通过中枢调理血管舒缩功能，缓解血管痉挛，改善眼的微循环，包括改善视神经的供血。但是目前药物早期应用仍是AION的主要治疗手段之一。另外加用激素能降低毛细血管通透性，减轻充血，抑制炎症浸润和渗出，使细胞间质水肿消退，具有抗炎效能，星状神经阻滞成功后可出现的Horners综合症，表现为缩瞳、上睑下垂及眼球凹陷，并伴有结膜充血、鼻充血和阻塞感、面部无汗，注射后观察眼底；视网膜血管不扩张，视网膜颜色不改变，但眼痛、头痛症状明显好转并逐渐消失，眼底视盘水肿逐渐消退，视网膜颜色，血管逐渐恢复常态，视功能逐渐提高。进行星状神经节阻滞应熟悉解剖，掌握好适应症和操作要领，并发症是可以避免的。少数病例出现暂时声音嘶哑，是由于药物注射较浅，麻醉了喉返神经所致。

    配合高压氧治疗提高对

    对于存在发病因素的临床病人不应只局限在视力的检查上，应积极早期进行视野等方面的检查，争取宝贵的治疗时机。