1.病因研究进展  结节性甲状腺肿的病因并不完全清楚，碘缺乏是主要原因之一。结节性甲状腺肿常为不同功能结节的混合体，总体结节功能的均衡决定了甲状腺的功能状态：正常甲状腺功能、亚临床甲亢、临床甲亢。毒性结节性甲状腺肿主要指后两种情况。毒性结节性甲状腺肿患者一般有较长时间的结节性甲状腺肿病史，TSH的受抑制状态不仅提示患者的临床状态，而且也说明甲状腺功能的自主性不受TSH的调节，且与结节的cAMP信号通路的激活有关。人群碘缺乏的改善可以明显降低甲状腺功能自主性的发生，表现为毒性结节性甲状腺肿的发生率明显下降。瑞士加碘盐中碘含量加倍后15年，毒性结节性甲状腺肿的发病率下降了73%。

    2.发病机制研究进展  在已形成的甲状腺肿组织中，组织的变化并非一致，有的区域可能对促甲状腺激素敏感，那么过度增生就显得突出，而有的地方则是过度复原反应更明显。随着TSH的长期刺激，甲状腺组织反复增生和不均匀修复而致结节形成。分子病理学认为结节大小、形态上的差异是由于各个滤泡间的细胞来源于不同的克隆或一个滤泡内的上皮细胞来源于不同的克隆，在细胞复制过程中，滤泡细胞同时进行复制，导致新生滤泡与原有滤泡的不一致或同一滤泡中的不一致，最终导致各个结节的解剖和功能的不一致性。结节间则为增生的纤维组织，可以呈局限性也可以呈弥漫性增生，当纤维化累及整个腺体时，可影响腺体的正常功能，使甲状腺功能减低。当结节继续发展，压迫结节间血管，它能导致甲状腺组织局部的缺血、坏死、炎症、和修复。结节性甲状腺肿患者如在短期内出现肿块迅速增大，则是由于结节内的动脉管壁变性导致滤泡内和间质内出血所致。出血可引起周围组织退行性变，继而发生囊性变即出血性囊肿。另外结节也可发生液化或类胶质变性而形成大小不一的囊腔，为胶质或浆液性囊肿。当囊腔内上皮增生，可形成叶状或假乳头状结构，当增生的乳头状结构占据结节的大部分时，即形成所谓的“甲状腺乳头状囊腺瘤”而非真正肿瘤。

    1.辅助诊断检查进展

    (1)实验室检查进展：

    (2)特殊检查进展：多发性结节及结节间组织的纤维化是超声诊断结节性甲状腺肿的病理基础，具有显著的临床诊断价值。文献报道将甲状腺结节分为3型：①孤立结节型，甲状腺内见单个的结节，大小不等，呈圆形或椭圆形，体积较大者其内可有多个结节组成，结节以外的甲状腺组织回声分布不均或欠均，对单一性甲状腺结节(solitary thyroid nodule)的诊断尤其要慎重，单一性甲状腺结节见于结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺癌，其中甲状腺癌占单一性甲状腺结节的20%，所以除客观的分析声像图特点外，还应该结合患者的年龄、性别、家族史、甲状腺的大小和生长速度、颈部淋巴结是否肿大等方面做出诊断。必要时可作细针吸取细胞学(fineneedle aspiration cytology，FNAC)检查；②多发结节型，甲状腺不同程度的不规则的非对称性增大，腺体内出现两个以上的结节，回声多为中等偏强也可呈低回声，结间组织回声分布不均匀，结节内可出现不同性质的退行性变；③弥漫结节型，甲状腺体积明显不对称肿大，表面凹凸不平，内布满大小不等的结节，结节间界限不清，结节内、外回声相似，无正常甲状腺回声，此型更容易出现退行性变。

    结节性甲状腺肿钙化的超声表现及其病理基础：钙化多出现于甲状腺肿的结节期，按其形态可分为弧形钙化、粗大钙化、斑片状钙化、线条样钙化、和砂粒样钙化。刘洪枫等报道钙化发生率约为19.6%。多分布于结节的周边。甲状腺内钙化发生机制：①甲状腺肿的出血或纤维化所致营养障碍性钙化；②嗜酸性细胞滤泡内的类胶质浓缩所致滤泡内钙化-草酸钙结晶(calcium oxalate crystals)；③甲状腺肿纤维化区萎缩的滤泡发生钙化；④血管壁的小钙化。结节性甲状腺肿的钙化可以是小片区域的钙质沉着也可为大片组织的广泛钙化。当结节内出现类胶质浓缩所致钙化时，其声像图特点：片状或圆形的、均质的类胆泥样低回声，出现于结节的后2/3区域，其基底部见环状光斑，前1/3为液化的无回声。结节性甲状腺肿的钙化主要是微小钙化和乳头状癌的砂粒样钙化相鉴别。砂粒样钙化是诊断甲状腺乳头状癌的形态学特征之一，表现为圆形、分层状、嗜碱性的钙化球，直径5～100µm，常位于乳头的纤维血管轴心、纤维基质和瘤细胞中。形成机制是由于乳头尖端发生局限性、进行性梗死引起钙盐沉积于死亡细胞而形成，声像图上为强回声光点，直径小于1mm，后方无声影，可呈单一细点状、砂粒状或聚集成簇状。而结节性甲状腺肿的微小钙化较砂粒样钙化粗大，后方伴彗星尾征或轻度声影，当两者难以区分时，应先用超高频探头仔细观察。

    彩色多普勒超声表现及其病理基础：由于甲状腺肿的结节是一种增生性病变，当多个结节相互挤压时，结节周围的纤维组织形成纤维性“包膜”及临近的实质内小动脉壁增厚闭塞，使间质血管受压造成结节供血不足，严重者出现坏死液化，因此这类结节彩色多普勒血流不丰富，但在结节周边可出现由于压迫而形成的花色血流信号。Solbiati认为结节血流信号的缺乏是原发增生结节的典型特征。张蒂荣等对108例甲状腺良恶性肿块进行彩色多普勒分析，指出结节性甲状腺肿的频普特点为：收缩期峰值速度后移，常出现于收缩期的后三分之一时段；收缩期上升及下降速度均较慢，表现为上升波和下降波倾斜；舒张期起始波常出现于收缩期下降波的中点以上，舒张末期常出现血流频谱。

    2.临床诊断进展

    毒性结节性甲状腺肿的手术方式主要有甲状腺全切除术及甲状腺双叶次全切除术。毒性结节性甲状腺肿是在结节性甲状腺肿的基础上发生的，因此手术治疗既要考虑甲亢也要考虑结节性甲状腺肿的治疗。目前手术方式的选择存在争议。甲状腺全切除术避免了复发而再次手术所致并发症的风险，但增加了甲状腺手术并发症的潜在风险，术后须用激素替代治疗。次全切除术减少喉返神经损伤、甲状旁腺功能减低的风险，且患者术后不须甲状腺激素替代治疗的可能，但保留了部分腺体，存在病情复发可能。Muller等认为结节性甲状腺肿应采用全切除术，以避免复发二次手术的风险。他们的一项回顾性调查结果显示，甲状腺次全切除术及甲状腺全切除术两者并发症发生率相似：甲状腺全切除术，切口感染占0.9%，暂时性喉返神经麻痹占8.0%，永久性喉返神经麻痹占0.9%，一过性低钙血症占28.0%，永久性低钙血症占0.9%。甲状腺次全切除术，切口感染占1.6%，永久性喉返神经麻痹占0.7%，永久性低钙血症占0.7%。而甲状腺二次手术并发症发生率高，暂时性喉返神经麻痹及低钙血症占15%～23%，永久性喉返神经麻痹占2%～15%，永久性低钙血症占11%。甲状腺次全切除术，术中尽量切除病变组织，保留少量肉眼正常的腺体组织。如病变严重，无正常腺体，采用甲状腺近全切除术，甲状腺腺体基本切除，仅保留甲状腺后包膜，可有效地减少手术并发症的发生。如伴有癌则行患侧甲状腺全切除术、峡部切除术及对侧次全切除术，根据颈淋巴结肿大情况决定是否行颈淋巴结清扫术。

    结节性甲状腺肿的临床表现具有很强的性别差异性，女性发病率约为男性的4倍，而有生育史妇女的发病率约为无生育史女性的2倍。马昊等用免疫组化SP法证实雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)在女性中的高表达。冯刚等通过免疫组化SP法证实结节性甲状腺肿中p27蛋白低水平表达有一定癌变比例。分子遗传学研究证实家族性的多结节性甲状腺肿具有遗传异质性。多结节性甲状腺肿的发病率随年龄的增长而升高，且大多数更具有侵袭性的甲状腺肿都在50岁以后出现。尽管该病在青少年中少见，但一旦出现，恶性的几率却可达到18%甚至更高36.6%。结节性甲状腺肿的癌变率不一，更早的资料认为＜3%，低于甲状腺瘤的癌变率，以后曾有资料报告达4%至11%。近几年来对人类及动物的分子生物学研究确定结节性甲状腺肿属于多克隆性质，属瘤样增生性疾病，癌变率与腺肿无相关性。

    随着医学科学的发展和诊察方法进步，每年接受住院治疗和手术治疗毒性结节性甲状腺肿病人逐年增多，由20世纪60年代11.2%上升到53.2%，从单一的药物治疗走向与手术方法并用。手术治疗毒性结节性甲状腺肿是安全有效的，须行合理的术前准备及选择适当的手术方式。