1.病因研究进展

    2.发病机制研究进展

    1.辅助诊断检查进展

    (1)实验室检查进展：慢性盆腔炎(Chronic pelvic inflammatory disease，CPID)实验室检查白细胞和中性多核细胞增加，血沉加快。急性发作出现高热时应做血培养、宫颈分泌物病原体培养及药敏试验。另外，新的细菌分离方法如衣原体、支原体的血清学实验，应被考虑为辅助诊断。

    (2)特殊检查进展：

    ①超声：超声简便易行，可协助诊断以了解盆腔包块的性质，而且治疗过程中可多次采用此检查方法了解疾病转归。

    ②腹腔镜：慢性盆腔炎是盆腔疼痛的最常见原因，临床误诊也最多，虽可依据病史及妇科检查，超声下的双侧附件增厚或腊肠形包块等可获初步诊断，但不确切。而腹腔镜可窥视盆腔全貌、观察盆腔脏器粘连范围、程度及判定输卵管的功能，不但能发现输卵管卵巢慢性炎症的典型改变，还可通过输卵管美蓝液了解输卵管的通畅程度。腹腔镜下慢性盆腔炎的典型特征为输卵管增粗、迂曲、粘连，双侧或单侧输卵督不通或通而不畅、积液等改变，严重者可使子宫直肠窝粘连封闭。腹腔镜的应用对严重病例有助于明确诊断、实现治疗、判断治疗效果，尤其对未产妇输卵管后遗症的诊断及生育能力的判断有重要的参考意义。宫腔镜的应用对慢性子宫内膜炎有助于明确诊断。

    2.临床诊断进展  慢性盆腔炎包括慢性子宫内膜炎、慢性输卵管卵巢炎及慢性盆腔结缔组织炎。是妇产科的常见病和多发病，也是引起异位妊娠、不孕、妇科盆腔疼痛及盆腔粘连性疾病的常见原因之一。近年来，其发病率有逐渐增高的趋势。临床医师怍出慢性盆腔炎的诊断需格外慎重，要注意与其它引起慢性下腹痛的疾病相鉴别，这是诊断慢性盆腔炎的关键，否则轻率诊断易造成患者思想负担，同时带来治疗上的困难：其诊断主要依靠详细地询问疼痛的性质、持续时间、与月经周期的关系以及与体位的关系等，结合病史、体征一般不难作出诊断。超声与腹腔镜等辅助检查方法有助于明确诊断和鉴别诊断，尤其是腹腔镜检查。必要时还需要选择其它特殊检查以便达到鉴别诊断、了解病情和指导治疗的目的。

    (1)病史：慢性盆腔炎多由于急性盆腔炎治疗不及时、不彻底或者治疗不恰当而使病程迁延所致，但也有部分患者起病较缓，无明显急性盆腔炎病史。

    (2)症状：

    ①慢性子宫内膜炎的症状：其疼痛的特点为下腹正中坠痛，经期可加重。除腹痛外，还可有白带增多、经量增多。由于子宫内膜的生理性周期剥脱，严重的慢性子宫内膜炎并不多见。临床上可见于产后、流产后的胎盘、胎膜残留、机化，或者有放置宫腔节育器史者，子宫牯膜下肌瘤并发感染也可导致慢性子宫内膜炎。此外，老年妇女由于雌激素水平低，内膜萎缩，也可发生慢性子宫内膜炎。但老年妇女的慢性子宫内膜炎多表现为阴道分秘物增多或血性白带，仅小部分患者可出现腹痛。

    ②慢性输卵管、卵巢炎的症状：下腹部持续性坠痛、隐痛、胀痛，但往往一侧为重，若累及周围器官则可出现腰骶部疼痛，月经期及劳累后腹痛加重。障腹痛外，输卵管炎造成输卵管阻塞，管壁结缔组织增生变硬，影响输卵管功能而引起不孕；卵巢功能受损使月经失调也可造成继发不孕。慢性输卵管炎、卵巢炎还可表现为白带增多及由于盆腔淤血卵巢功能受损出现的月经失调及月经量增多。长时间的慢性炎症可导致乏力、失眠、食欲下降等一系列症状。

    ③慢性盆腔结缔组织炎的症状：盆腔结缔组织炎多见于宫颈损伤、官腔操作时损伤宫壁，炎症通过宫颈淋巴及宫壁淋巴直接蔓延至宫旁。严重的慢性宫颈炎也可引起慢性盆腔结缔组织炎。其症状主要为腰骶部坠痛及下腹部胀痛，由于病灶位置较低，常有性交痛。

    (3)体征：

    ①慢性子宫内膜炎的体征：主要为子宫大小正常或稍大、触痛；双侧附件区无明显异常。

    ②慢性输卵管、卵巢炎的体征：子宫常呈后位，活动欠佳，附件区可有不同发现。慢性输卵管炎可在子宫的一侧或双侧触及增粗的条索状物，触痛；输卵管积水或输卵管卵巢炎性包块则可在子宫的一侧或双侧或子宫的后方触及包块，输卵管积水的包块呈腊肠型、囊性、壁薄、张力大、活动欠佳；如输卵管卵巢炎性包块与周围粘连则包块边界不清，囊性或质韧，外形欠规则，不活动，触痛。

    ③慢性盆腔结缔组织炎：子宫大小正常或饱满，常呈后位，或出现子宫移位，活动受限。若为宫旁结缔组织炎则表现为宫旁片状增厚、触痛，触不到明显包块；若为骶韧带及主韧带的炎症，则三合诊检查较为清楚，骶韧带增粗，触痛，如双侧骶韧带受累呈八字型，由子宫颈后面绕直肠达骶骨，主韧带可呈扇形增厚，延及盆侧壁；若子宫固定或封闭于周围的炎性瘢痕化组织中，则呈“冰冻骨盆”状态。但目前由于炎症的早期治疗及广谱抗生素的应用临床已很少见到冰冻骨盆。

    1.中医药内治法

    (1)辨证论治：齐津丽认为CPID多因在经期、(流)产后，血室正开，邪毒乘虚而入，与血相搏结，使冲任阻滞不通，或因感受湿邪，湿郁日久，依体质不同，或从阳化热而为湿热，阻遏气机；或从阴化寒为寒湿，寒与血结，血被寒凝，胞宫胞脉阻滞。同时，将CPID的特点归纳为病程较长，反复发作，缠绵不愈。久病多虚多瘀。在论治上将其分为湿热瘀结型、寒湿阻滞型及气滞血瘀型。湿热瘀结型以龙胆泻肝汤加减(龙胆草、栀子、茯苓、车前子、生地、泽泻、当归、红藤、败酱草、地锦草、甘草)；寒湿阻滞型用温经汤加减(桂枝、吴茱萸、川芎、当归、白芍、牡丹皮、生姜、麦冬、党参、阿胶)；气滞血瘀型则以桂枝茯苓汤加减(桂枝、茯苓、赤芍、牡丹皮、桃仁、丹参、夏枯草、莪术)，治疗80例。有效率达71.25%。

    蒲朝晖等根据CPID具有湿、热、瘀的特点。将CPID分为湿热蕴结、肝郁脾虚及气滞血瘀三型。运用利湿、清热、化瘀的法则论治，采取中药煎剂内服和保留灌肠及外敷方法治疗CPID86例，其中湿热蕴结型拟以清热利湿、活血化瘀，药用茵陈、丹参、丹皮、黄柏、白花蛇舌草、赤芍、败酱草、蒲公英、三棱、莪术、桃仁、薏苡仁、茯苓、泽泻、车前子加减；肝郁脾虚型拟用党参、白术、茯苓、丹参、赤芍、柴胡、郁金、香附、黄柏、延胡索、川楝子、山药、薏苡仁、车前子、炙甘草加减；气滞血瘀型拟理气止痛、活血化瘀，药用丹参、当归、赤芍、丹皮、香附、木香、川楝子、黄柏、金银花、柴胡、延胡索、薏苡仁、车前子、败酱草、甘草加减，三型疗效相近。总有效率达95.35%。

    石富娟经临床观察发现。CPID以湿热为主要病因，以瘀为病理产物，以虚为病变结果，具有“湿热致瘀，湿热伤正，正虚邪恋”的演变过程。故其将慢性盆腔炎分为实、虚两类。实证包括湿热内阻型、气滞血瘀型；虚证包括脾肾亏虚型及肝肾不足型。其中实证以土茯苓、丹皮、丹参、当归、赤芍、川芎、皂刺、制乳没、三棱、莪术为基本方，湿热内阻型在其基础上加用红藤、败酱草、蒲公英、紫花地丁、生薏仁等清热利湿之品；气滞血瘀型则辅以乌药、制香附、橘核等。而虚证则以怀山药、云茯苓、山茱萸、川断、桑寄生、莪术为基础方。其中脾肾亏虚则配用黄芪、炒白术、鹿角霜、丹参、菟丝子、仙灵脾等补肾益气之品加减；而肝肾不足，则加用怀山药、泽泻、丹皮、制香附、怀牛膝等。近远期治疗效果俱佳。

    (2)调周法：钱菁总结了夏桂成教授用调周法治疗CPID的经验。夏老认为CPID治疗必须扶正为主，兼以祛邪。用药当依据月经周期的特点，采用补肾调周法论治，即：①行经期：治拟疏肝理气、活血通络为主；②经后期：治以养血滋肾、疏肝和络为主；③排卵期：拟滋肾助阳、和营调经治疗为主；④经前期：以滋肾助阳为主。

    唐晓华认为CPID的发病与肝、脾、肾三脏及冲任带脉有着密切的关系。由于病程迁延日久、反复发作，病邪留羁，正气渐衰，或因热毒炽盛治疗不当或治疗不及时，以致余邪未清，正气未复，耗损阴液，肾气不足，湿热毒邪乘虚而发或气滞血瘀或寒湿凝滞任带二脉。因此本病的病机为正气不足，带脉失约为本，湿热、瘀血、痰湿、寒凝为其标，属于本虚标实证。月经后期由于经血外泄，胞宫空虚，体内肝肾精血趋于暂时不足的阶段，病邪乘虚而作；月经前期，肾虚肝郁影响脾运，湿土下陷，任带失约致慢性盆腔炎诸症于月经前后发作或加重。根据这一病理特点，经后期治以补益肝肾，调和气血。药用：怀山药、茯苓、当归、山萸肉、川断、菟丝子、炒白芍、乌药；经前期重以补肾壮阳、疏肝理气，药用：怀山药、麦芽、桃仁、枸杞子、紫石英、当归、鹿角霜、川断、赤芍、制香附、乌药。共治疗CPID患者50例，总有效率为90.9%。

    (3)经方名方：桂枝茯苓丸首见于。金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十〃，用在“妇人宿有瘾病”者。本方妙在直入血分，化瘀消瘾。临床治疗CPID时，此方也较为常用。陈国珍运用桂枝茯苓丸加减(桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍、桃仁)治疗慢性盆腔炎40例，湿热阻滞型加红藤、败酱草、柴胡、泽泻；寒凝痰瘀滞加用苍术、自芥子及穿山甲。在治疗的40例中，治愈率达65%，总有效率为97.5%。

    当归芍药散首载于。金匮要略〃，主治“妇人怀妊，腹中绞痛”，又治“妇人腹中痛诸疾”。王娟娟等用加味当归芍药散来治疗CPID56例，同时设立西药静点消炎药为对照组。其中治疗组的总有效率为87.5%，而对照组的总有效率为52.5%.

    大黄牡丹汤出自。金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八〃，功为泻热破瘀，散结消肿，本以治疗肠痈初起。黄缨认为盆腔炎多为经期生活不卫生或会阴部不洁，以致湿热上行，郁结肠间或胞宫，血气凝聚，以致瘀热郁结不散，其发病机理与肠痈一致。故采用大黄牡丹汤加减(大黄、牡丹皮、桃仁、乌药、延胡索、冬瓜仁、丹参、败酱草)治疗。邪热壅盛者，加银花、蒲公英等；湿热蕴结者，加茯苓、苦参、黄连等；寒凝者，加小茴香、肉桂、川楝子等；气虚者，加黄芪、党参；肾虚，加川断、杜仲等。在治疗的20例患者中，痊愈12例，好转10例，无效1例，总有效率达95%。

    丹栀逍遥散载于。内科摘要〃，原方有疏肝健脾，养血调经的功效.主治肝脾血虚，月经不调，临经腹痛，肚腹作痛或小腹重坠，尿道涩痛等症。陈玉伟认为CPID是由于正不胜邪，余邪未尽，湿热瘀积胞中，乃致脏腑功能失调，气血瘀滞，冲任失调，故经行不畅，下腹坠胀疼痛，腰骶疼痛不适。故其在临床上将丹栀逍遥散加减化裁治疗气滞血瘀及瘀毒内结型CPID患者60例。均取得了满意的疗效，有效率达96.7%。

    (4)单方、验方：史松瑶等认为CPID由湿热、湿毒之邪乘虚入侵，与气血互结，蕴积胞脉、胞络，气血瘀滞，或肝经郁积，气滞血瘀，不通则痛，久则内结成瘀。故以丹参、赤芍、乳香、没药、五灵脂活血祛瘀止痛，配伍既能活血又能行气的元胡、川芎等。加用当归、鸡血藤等补血、活血，及温通血脉之桂枝和清热解毒的败酱草和鱼腥草组成自拟消炎方治疗CPID36例，以口服妇炎胶囊为对照组，结果治疗组总有效率为94.44%，对照组的有效率为75%。

    朱玲针对盆腔炎患者多湿多瘀的特点，以清热利湿、软坚散结为法，将清热利湿之土茯苓、白花蛇舌草、车前子，配以三棱、莪术、蜈蚣、金银花解毒消肿、软坚散结，及化痰消肿的白芷、川贝母组成自拟土茯苓汤治疗湿热型盆腔炎100例，伴发热者，加柴胡、黄芩；口干者加用沙参、葛根；腰酸背痛者加枸杞子、菟丝子。总有效率达98.8%。

    王军认为CPID多由经期、产后气血不足、胞脉空虚.湿热毒邪乘虚而入，蕴结下焦致气血运行不畅，脉络瘀滞所致，久则正气亦虚，邪毒亦甚，则成本虚标实，虚实夹杂之证，故自拟四妙五神汤(苍术、黄柏、车前子、茯苓、川牛膝、当归、延胡索、金银花、紫花地丁、薏仁、炙黄芪、大黄)治疗68例CPID。总有效率达94.1%。

    陈芳娟针对CPID多部位同时发病、病程长。缠绵难愈等特点，以“主通利月水，破流水瘕结”(。名医别录〃)的虎杖及活血散瘀、定痛止血之血竭为君药，配蒲公英、败酱草、蜀羊泉以增清热解毒之功，加入延胡索、五灵脂、三棱、莪术、半夏、浙贝有利于止痛和下腹包块的吸收，组成自拟虎血汤。用以治疗CPID56例，有效率达89.3%。

    2.中医药外治法

    (1)中药灌肠：李典群等用红藤汤(红藤、公英、败酱草、黄柏、鱼腥草、赤芍、桃仁、没药、三棱、莪术及穿山甲)中药灌肠配合西药治疗慢性盆腔炎22例，方法为将药液浓汁煎至100～120ml，加温至36℃～37℃，导管插入14～18cm，保留药液10h以上，而对照组仅用西药克林霉素0.6g及甲硝唑静点10d治疗。结果治疗组有效率达100%，而对照组有效率仅83%。杜淑艳用自拟方(当归、赤芍、三棱、莪术、丹皮、木香、败酱草、红藤、透骨草、皂刺、延胡索、茯苓)保留灌肠治疗CPID20例，治愈率为50%，总有效率达95%。

    (2)中药热敷：赵丽明以清热解毒、行气活血、祛瘀通络止痛为法，用蒲公英、败酱草、黄柏、千年健、艾叶、乳香、没药、白芷、延胡索、红花、赤芍、透骨草、姜黄等20余味中药，加工成粗粒，装入布袋，隔水蒸20min，趁热外敷下腹部配合口服中药治疗慢性盆腔炎，而对照组仅口服辨证中药，两组疗效有明显差别。治疗组有效率可达93.33%，而对照组仅有76.19%的有效率。孙桂臻用自拟方(川乌、透骨草、没药、威灵仙、川椒、红花、艾叶)隔水蒸热30min，热敷下腹部治疗CPID38例，其中治愈33例，治愈率达86.8%，总有效率达100%。

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    慢性盆腔炎虽不危及患者的生命，但严重影响患者身心健康及生活质量，是是引起异位妊娠、不孕、妇科盆腔疼痛及盆腔粘连性疾病的常见原因之一，近年其发病率有逐渐增高的趋势，已成为一种常见、多发的妇科疾病。临床医师怍出慢性盆腔炎的诊断需格外慎重，要注意与其它引起慢性下腹痛的疾病相鉴别，这是诊断慢性盆腔炎的关键，否则轻率诊断易造成患者思想负担，同时带来治疗上的困难。其诊断主要依靠详细地询问疼痛的性质、持续时间、与月经周期的关系以及与体位的关系等，结合病史、体征一般不难作出诊断。超声与腹腔镜等辅助检查方法有助于明确诊断和鉴别诊断，尤其是腹腔镜检查。必要时还需要选择其它特殊检查以便达到鉴别诊断、了解病情和指导治疗的目的。

    近年，中医药对慢性盆腔炎治疗的研究报道较多，应加强中西医结合治疗的规范化研究，进一步提高临床诊治水平。